Preguntas Frecuentes ComfaOriente EPS’S

PREGUNTAS FRECUENTES

¿QUÉ ES LA CARTA DE DERECHOS DE LOS AFILIADOS Y DEL PACIENTE?

Es el documento que le permite a los afiliados del régimen subsidiado contar con información sobre los servicios a que tienen derecho de acuerdo con el plan de beneficios, la red de prestadores de servicios que garanticen dicho plan, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios, así como, las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.

¿QUÉ ES UNA RED PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD?

Es el conjunto de IPS de baja, media y alta complejidad de servicios de salud, integrados  por prestadores de la red pública, prestadores de la red propia y prestadores privados, de tal forma que se garantice accesibilidad, oportunidad, integralidad y continuidad en la atención a los afiliados en los municipios en donde está presente El programa de la EPS-S de la caja de Compensación familiar del Oriente Colombiano COMFAORIENTE.

¿QUÉ ES EL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

¿QUÉ ES EL SISBEN?

El SISBEN es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.

¿QUIÉN REALIZA LA ENCUESTA DEL SISBEN?

Las encuestas son realizadas por funcionarios de las oficinas del SISBEN, los cuales son capacitados plenamente e identificados con carné y operan en cada municipio.

¿QUIÉNES SON LOS ELEGIBLES PARA LA ASIGNACIÓN DEL SUBSIDIO EN SALUD?

De conformidad con la Ley son beneficiarios del Régimen Subsidiado, toda la población pobre y vulnerable, clasificada en Niveles I y II del Sisben o del instrumento que lo sustituya, siempre y cuando no estén afiliados al Régimen Contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción.

También son beneficiarios del Régimen Subsidiado las poblaciones especiales registradas en los listados censales y las prioritarias que defina el Gobierno Nacional y se priorizará teniendo en cuenta los siguientes criterios:

  1. Recién nacidos
  2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
  3. La población del área rural
  4. Población indígena
  5. Población del área urbana de los estratos 1y 2.

En cada uno de los grupos de población, descritos en los numerales 3, 4 y 5 anteriores, se priorizarán los potenciales afiliados en el siguiente orden:

  1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y pos-natal.
  2. Niños menores de cinco años.
  3. Población en condición de desplazamiento forzado.
  4. Población con discapacidad identificada mediante encuesta SISBEN.
  5. Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.
  6. Población de la tercera edad.
  7. Núcleos familiares de las madres comunitarias.
  8. Desmovilizados.

Los recién nacidos, la población infantil menor de 5 años y los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF, podrán afiliarse sin su grupo familiar.

¿CÓMO AFILIAR A UN RECIÉN NACIDO HIJO DE PADRE O MADRE AFILIADOS A COMFAORIENTE EPS-S?

Todo recién nacido hijo de madre afiliada al régimen subsidiado; o padre siempre y cuando la madre no posea afiliación a una EPS según Circular 0024 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, quedará inmediatamente afiliado una vez se informe en la oficina de la  EPS-S. Para que el menor quede  afiliado, se requieren los siguientes documentos:

Padre o madre:

  • Fotocopia de Documento de Identidad y fotocopia del SISBEN.

Recién Nacido:

  • Fotocopia del registro civil de nacimiento (en menores de 30 días de nacimiento, certificado de nacido vivo), fotocopia del SISBEN.

¿QUÉ ES UNA EPS SUBSIDIADA?

Es una Entidad Promotora de Salud Subsidiada EPS-S, debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, su objeto es garantizar la prestación de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención a que tiene derecho todo afiliado.

¿QUÉ ES UNA EPS CONTRIBUTIVA?

Es una Entidad Promotora de Salud EPS, debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, su objetivo es garantizar la prestación de los servicios a las personas que tienen capacidad de pago para afiliase o poseen un empleo.

¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS PARA TRASLADARSE A OTRA EPS-S?

Un afiliado al Régimen Subsidiado, que haya permanecido como mínimo un año calendario en la EPS-S, podrá manifestar libremente su voluntad de traslado a otra EPS-S suscribiendo el Formulario Único de Afiliación y Traslado (FUAT) definido por el Ministerio de la Protección Social.

El período mínimo de permanencia en una misma EPS-S se contabilizará desde la última fecha de afiliación o de traslado a la EPS-S respectiva, registrada en la BDUA.

Para efectos de traslado de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado se seguirá el siguiente procedimiento:

  1. a) El traslado lo realizará el afiliado de manera directa ante la EPS-S de su elección. Para tal efecto, deberá acercarse el cabeza de familia con los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar y manifestar su intención de trasladarse.
  2. b) La EPS-S receptora deberá consultar en la BDUA que la persona se encuentre afiliada a una EPS-S y que haya cumplido con el año de afiliación a ésta. Sí se da cumplimiento a estos requisitos procederá a informarle sus derechos y deberes, señalándolos a través de los contenidos de la “Carta de derechos del Afiliado y del Paciente”.
  3. c) El cabeza de familia deberá diligenciar y firmar el Formulario Único de Afiliación y Traslados. Firmar el listado de conocimiento de los procesos de atención en salud y el recibido de la Carta de derechos del Afiliado y del Paciente y de la “Carta de Desempeño”. Así mismo, la EPS-S deberá entregar el certificado de afiliación del cabeza de familia y de cada uno de los miembros del grupo familiar si es del caso.
  4. d) El reporte de la novedad por traslado de EPS-S a la BDUA se realizará en los tiempos establecidos según Resolución 4622 del 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social.
  5. e) Si existe una sentencia de Tutela por eventos NO PBS y usted desea trasladarse a otra, la EPS’S receptora debe prestarle los servicios de salud.

¿QUÉ SUCEDE SI NO ESTÁS AL DÍA CON EL PAGO DE LAS COTIZACIONES AL SGSSS?

El no pago o mora de las cotizaciones dará como resultado la no prestación de servicios de salud del Plan de Beneficios, no interrumpirá de manera inmediata, sino cuando se cumplan dos situaciones: Primera que el cotizante deje de pagar dos (2) meses consecutivos de aportes, Segunda que la EPS le hubiere requerido para el pago de las mismas.

¿QUE SON LOS PERIODOS DE CARENCIA?

Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el sistema general de seguridad social en salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos de carencia en dicho sistema, así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios del plan obligatorio de salud sin restricciones una vez se configure la efectividad del traslado.

¿APORTES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS)?

El valor total de aportes al régimen contributivo de salud es del 12,5% del Ingreso Base de Cotización (IBC) del trabajador; que se divide en un 8,5% que deberá ser aportado por el empleador y un 4% adicional que está a cargo del trabajador. El artículo 31 de la Ley 1607 de diciembre de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828 de 2014 solo exoneran de este 8,5% a los empleadores que sean entes jurídicos sujetos al CREE y a los empleadores personas naturales con 2 o más trabajadores, siempre y cuando el valor que cancelen cada mes a cada trabajador (incluyendo parte salarial y parte no salarial) no exceda el equivalente a 10 S.M.M.L.V. Cuando el total devengado en el mes exceda ese monto, se deberá aportar el 8,5% sobre la parte salarial. igualmente, existen otras normas tales como la Ley 1429 de 2010, que permite el pago gradual de cotizaciones a salud, por cada año acorde con el número de empleados y el lugar donde tengan su domicilio principal y desarrollen toda su actividad económica.

Por lo anterior, los valores de cotización aproximados según salario mínimo vigente, establecido para el año Decreto 2451 de 2018 y acorde con la norma en la cual se encuentre acogido cada empleador para el pago de aportes a salud, se encuentra en la siguiente tabla:

¿QUIÉNES SON LOS APORTANTES AL SGSSS?

Es la persona natural o jurídica que realiza los aportes al Sistema de Seguridad Social Integral y Parafiscales, de sus cotizantes a cargo y quien es el responsable de suministrar la información en la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA).

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS PARA EL PAGO DE LOS APORTES AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Y APORTES PARAFISCALES?

Todos los aportantes a los Sistemas de Salud y demás subsistemas, deben efectuar sus aportes utilizando la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes -PILA, bien sea en su modalidad electrónica o asistida, acorde con el Decreto 1990 de 2016 a más tardar en las fechas que se indican a continuación:

¿QUÉ TRÁMITE DEBO REALIZAR ANTE LA EPS, SI ME VOY DEL PAÍS POR UNO O MÁS MESES?

A partir del 10 de julio de 2016 mediante Resolución 2388 de 2016, se establece que, si usted sale del país y no tiene beneficiarios en su grupo familiar, puede reportar mediante el operador de información en el cual realiza el pago de salud, la novedad de salida del país sin generar un valor a pagar a la EPS durante el tiempo que se encuentre fuera del país. Una vez regrese al país, debe acercarse a nuestras Oficinas de atención al usuario de su ciudad, con la copia del pasaporte donde acredite la entrada al país y comunicado solicitando la reactivación de servicio en la EPS, para realizar las activaciones respectivas en la base de datos y poder continuar gozando de los servicios de salud, así como continuar con el pago de aportes a salud a partir del mismo mes. Si en su grupo familiar tiene beneficiarios y va a salir del país, debe continuar realizando el pago de salud como lo ha venido haciendo, para que ellos puedan continuar gozando de la garantía en el aseguramiento en salud de la EPS.

¿QUÉ DOCUMENTOS SE REQUIEREN PARA LA SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE APORTES?

El aportante debe acercarse a las oficinas de atención al usuario de cada regional que la EPS ha dispuesto, con el fin que se realice allí el proceso detallado de radicación según los documentos detallados a continuación:

¿CUALES SON LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS?

El afiliado cotizante, dependiente o independiente, tendrá derecho a ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un tiempo determinado, en cumplimiento de una indicación médica u odontológica profesional, certificada por el médico u odontólogo adscrito a la EPS. El empleador le debe pagar al trabajador dependiente un subsidio económico, con la periodicidad de la nómina, que no depende del reconocimiento por parte de la EPS; para ello, el trabajador debe llevar al empleador el certificado médico de incapacidad temporal (Código Sustantivo de Trabajo, artículo 227, Circular 011 de 1999 Superintendencia Nacional de Salud, Decreto 019 de 2012, artículo 121).

¿CUÁLES SON LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS PARA ACCEDER A LA EMISIÓN DE LAS INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD?

Derechos del trabajador:

  • A permanecer en situación de incapacidad temporal durante el tiempo que aconseje el profesional competente o se haga el trámite de una solicitud de incapacidad permanente por estar agotadas las posibilidades terapéuticas y rehabilitación o hasta que se cumpla el plazo máximo estipulado por la ley según la causa de incapacidad.
  • A recibir el certificado de incapacidad por parte de la EPS como único documento oficial con validez reglamentaria para justificar su ausencia al trabajo por causa médica.
  • A recibir la asistencia médica u odontológica precisa para la recuperación de la salud cuya pérdida fue motivo de la baja laboral de acuerdo con las prestaciones asistenciales a que tiene derecho según la causa.
  • A recibir la prestación económica correspondiente, según la causa, para compensar la pérdida de rentas de trabajo. Hasta por el tiempo que la ley ha establecido como límite.
  • Al respeto de su personalidad, dignidad humana e intimidad y al tratamiento confidencial. de los datos relativos a su salud, según la ley.
  • A qué se le dé, en términos comprensibles, información completa y continuada sobre su proceso.
  • A utilizar las vías de reclamación previstas en la normatividad vigente. La emisión del alta como acto de la seguridad social puede ser recurrida. El alta por curación o mejoría con lleva la reincorporación al trabajo al día siguiente de la fecha de terminación, independientemente de la interposición de un escrito de reclamación previa ante la dirección territorial del Ministerio de la Protección Social.

Deberes del trabajador:

  • El trabajador deberá garantizar a su empleador y a su EPS que la información suministrada para la transcripción de la incapacidad o licencia corresponde a los conceptos médicos anteriormente mencionados.
  • Presentar el certificado original de incapacidad o licencia emitido por la EPS, a su empleador.
  • Acceder a las evaluaciones y procedimientos diagnósticos establecidos por el médico u odontólogo responsable.
  • Someterse al tratamiento ordenado por su médico tratante.
  • Someterse a las valoraciones que solicite el médico tratante de la EPS a la cual está afiliado el usuario o médico de salud ocupacional como medida de verificación del estado de enfermedad o accidente. Comunicar los cambios de datos de afiliación, domicilio, teléfono, ARL, AFP, EPS, etc., al profesional de la salud responsable de la atención médica en la EPS. De la custodia de la historia clínica, a efectos de traslado de expediente u otros.
  • Comparecer a las citaciones del área de control y a las entidades de seguridad social; salvo en aquellas situaciones que no pueda asistir por una causa justificada, deberá suministrar toda la información disponible sobre su proceso.

¿A PARTIR DE CUANTOS DÍAS Y QUÉ TIPOS DE INCAPACIDADES PAGA LA EPS?

A continuación, se detallan los tipos de incapacidades y las entidades que tienen a cargo el reconocimiento económico.

Requisitos generales de ley que debe cumplir un afiliado para el cobro de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad

 ¿CUÁL ES LA NORMATIVIDAD QUE APLICA LA EPS PARA LA LIQUIDACIÓN DE LAS INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL?

Para la liquidación de incapacidades por enfermedad general, COMFAORIENTE EPS tiene en cuenta la normatividad enunciada en el ítem anterior y, adicionalmente, debe contemplar los siguientes parámetros también definidos por ley.

 ¿CUÁL ES LA NORMATIVIDAD QUE APLICA LA EPS PARA DETERMINAR LOS DÍAS A OTORGAR PARA LAS LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD?

Para la liquidación de licencias de maternidad y paternidad, COMFAORIENTE EPS tiene en cuenta la normatividad enunciada en el ítem anterior y, adicionalmente, deben contemplar los siguientes parámetros también definidos por ley:

 Nota: Todas las provisiones y garantías establecidas para la madre biológica, se hacen extensivas en los mismos términos y en cuanto fuere procedente a la madre adoptante, asimilando la fecha del parto a la de la entrega oficial del menor que se ha adoptado, o del que adquiere custodia justo después del nacimiento. Fuente Ley 1822 de 2017. Normatividad legal vigente: Decreto 2353 del 2015 Articulo 78, 79 y 80

¿CUÁL ES LA NORMATIVIDAD QUE APLICA LA EPS PARA LA LIQUIDACIÓN DE LAS LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD?

De acuerdo a la normatividad vigente Ley 1822 del 4 de enero de 2017, se modifican los artículos 236 y 236 del código sustantivo del trabajo y deroga las disposiciones que le sean contrarias, quedando de la siguiente manera:

¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO Y QUÉ DOCUMENTOS SE REQUIEREN PARA SOLICITAR LA TRANSCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS?

El aportante debe acercarse a las oficinas de atención al usuario de cada regional que la EPS ha dispuesto, con el fin de que se realice allí el proceso de radicación según los documentos detallados a continuación: Documentos requeridos para la transcripción de incapacidades y licencias

*NOTA: Incapacidad por Medicina Legal: Las incapacidades médico legales son expedidas por la autoridad competente con fines probatorios, no son comparables a una incapacidad médica. Por lo anterior el usuario debe consultar a la IPS respectiva en donde el profesional de la salud determinará las condiciones de incapacidad de acuerdo al dictamen médico.

El aportante debe acercarse a las oficinas de atención al usuario de cada regional que la EPS ha dispuesto, con el fin de que se realice allí el proceso de radicación según los documentos detallados a continuación:

Documentos requeridos para la transcripción de incapacidades y licencias

*NOTA: Incapacidad por Medicina Legal: Las incapacidades médico legales son expedidas por la autoridad competente con fines probatorios, no son comparables a una incapacidad médica. Por lo anterior el usuario debe consultar a la IPS respectiva en donde el profesional de la salud determinará las condiciones de incapacidad de acuerdo al dictamen médico.

PLAN DE BENEFICIOS

¿QUÉ ES EL PLAN DE BENÉFICOS DE SALUD (PBS)?
Es el conjunto de prestaciones de servicios de salud al cual tienen derecho los afiliados al sistema general de seguridad social en salud del régimen subsidiado.


¿QUÉ SON LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD?
Entiéndase por TECNOLOGÍAS EN SALUD los servicios tales como: cirugías, medicamentos, laboratorios clínicos, insumos, radiología, consultas ambulatorias, odontología, vacunas y procedimientos no quirúrgicos.
Cobertura en salud para todos los afiliados de COMFAORIENTE EPS-S:


¿QUÉ TECNOLOGÍAS EN SALUD CUBREN A LOS AFILIADOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE COMFAORIENTE EPS-S?
Todos los afiliados del Régimen Subsidiado tienen derecho a las siguientes tecnologías en salud.
Plan Obligatorio de Salud (POS) para todos los colombianos, Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, El Plan Obligatorio de Salud cubre todas las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, protección específica y detección temprana, con el fin de evitar enfermedades y complicaciones que conlleven a hospitalización, por medio del fomento de estilos de vida saludables.

¿QUIÉNES TIENEN DERECHO A ESTE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD?
De igual forma cuentan con derecho a este plan todos los afiliados al régimen subsidiado, según las condiciones establecidas en Resolución 5857 de 2018.
De acuerdo a la LEY ESTATUTARIA 1751 DE 2015, Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. En su Artículo 6, Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: A) Disponibilidad B) Aceptabilidad C) Accesibilidad D) Calidad e idoneidad profesional. Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes Principios: A) Universalidad B) Prohomine C) Equidad D) Continuidad E) Oportunidad F) Prevalencia de derechos G) Progresividad del derecho H) Libre elección I) Sostenibilidad J) Solidaridad K) Eficiencia L) Interculturalidad M) Protección a los pueblos indígenas N) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida.